受理申訴之單位
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臺東縣關山國民小學
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申訴人
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姓名
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性別
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□男
□女
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住址
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出生日期
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身份證
字號 |
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與學生關係
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原管教
措施
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申訴事實或理由
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其他
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1.可載明本申訴事宜有無提起訴願或訴訟。
2.再申訴時應檢附原申訴書及原評議書。
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申請日期
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中華民國
年 月 日 |
申訴人:
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父母或監護人簽章:
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申請人
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申請日期
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記錄
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申訴
內容
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評議
決議
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評議委員簽名
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